Инфекционно-токсический шок при пневмонии

Одним из осложнений, возникающих при пневмонии, является инфекционно-токсический шок. Это опасное и угрожающее жизни состояние, требующее быстрой диагностики и оказания неотложной помощи. Почему он возникает, как развивается и чем купируется – указанные вопросы имеют немалую актуальность, а потому должны быть рассмотрены подробнее.

Причины и механизмы

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) представляет собой системное гемодинамическое расстройство, возникающее в результате микробной агрессии. Причиной являются токсины различных возбудителей, имеющих значение в развитии пневмонии:

• Бактерий (грамположительных и грамотрицательных).
• Вирусов.
• Грибков.

Это наиболее тяжелый шок из всех его разновидностей, встречающихся в медицинской практике. Токсины (прежде всего белковой природы) и продукты жизнедеятельности микробов оказывают негативное воздействие на мембранные структуры, систему свертывания крови и комплемента. Это ведет к повреждению клеток, повышению проницаемости сосудистой стенки и микротромбозам. Шоковое состояние провоцирует нарушения водно-солевого обмена и метаболизма, полиорганную недостаточность. Страдает кислородное и энергетическое обеспечение клеток, возникает тканевая гипоксия.

Наиболее опасны экзо- и эндотоксины стафило- и стрептококков (пневмококков), которые относятся к так называемым суперантигенам. Под их влиянием в рамках иммунного ответа происходит массивная активация лимфоцитов, вырабатывающих ряд биологических веществ (цитокинов). Последние способны инициируют так называемый синдром системного воспалительного ответа, являющийся основой ИТШ.

Шок при пневмонии сопровождается гемодинамическими расстройствами, возникающими на фоне системного токсикоза и приводящими к сердечно-сосудистой недостаточности.

Классификация

Согласно общепринятой классификации, ИТШ при пневмонии развивается в несколько этапов. Обратимый шок имеет следующие стадии:

• Ранний (компенсированный).
• Поздний (субкомпенсированный).
• Устойчивый (декомпенсированный).

Далее идет необратимая фаза, которая, по сути, является терминальным состоянием. Эту классификацию часто используют в клинической практике для определения тяжести шока.

Симптомы

Клиническая картина ИТШ складывается из локального синдрома, обусловленного воспалением в легких, и системных расстройств. Первый проявляется одышкой, кашлем, болями в груди или животе (при нижнедолевой пневмонии). На этом фоне характерны:

Из-за недостатка кровообращения страдают внутренние органы, что проявляется олигоурией (уменьшением объема мочи), желтухой, тошнотой и рвотой. К ранним признакам шока относят нервно-психические нарушения, которые соответствуют стадии шока:

• Возбуждение и беспокойство.
• Апатия и заторможенность.
• Сопор и кома.

На фоне бледности и цианоза кожа и слизистые оболочки при выраженном ИТШ покрываются геморрагической сыпью, что говорит о развитии ДВС-синдрома. В терминальной стадии наблюдаются признаки отека легких и головного мозга, происходит остановка сердца и дыхания.

Клиническая картина шока, осложняющего течение пневмонии, характеризуется нарастающими системными расстройствами.

Дополнительная диагностика

Клиническое обследование при шоке играет второстепенную роль. Важное значение в диагностике патологии и определении источника токсинемии имеют лабораторно-инструментальные исследования:

На основании полученных результатов делается заключение об основной патологии и ее осложнениях. Все исследования должны проводиться в ургентном порядке и на фоне проводимых мероприятий неотложной коррекции.

Лечение

Терапия инфекционно-токсического шока при пневмонии преследует ряд задач: нормализация гемодинамики, устранение полиорганной недостаточности и ДВС-синдрома, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Большое значение имеют сроки оказания медицинской помощи, а объем мероприятий определяется стадией шока. В комплексе интенсивной терапии используются:

• Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон).
• Симпатомиметики (добутамин, адреналин).
• Инфузионные растворы (Рингера, Лактосоль).

Противомикробные препараты подбираются с учетом типа возбудителя. При подозрении на грамотрицательную флору необходимо использовать медикаменты с бактериостатическими свойствами, чтобы не усилить токсинемию, возникающую из-за разрушения патогенов. После купирования шока осуществляют терапию, направленную на лечение пневмонии.

При бактериальной пневмонии есть опасность развития инфекционно-токсического шока. Это неотложное состояние, при котором развиваются гемодинамические расстройства, ведущие к полиорганной недостаточности. И медицинская помощь при шоке должна быть оказана в кратчайшие сроки.

Инфекционно-токсический шок — синдром острой недостаточности кровообращения и связанных с ней метаболических расстройств, обусловленный инфекцией. Чаще всего инфекционно-токсический шок наблюдается при бактериальной инфекции, однако, может вызываться и другими видами инфекции. Основными патогенетическими факторами инфекционно-токсического шока являются:

паралитическая дилатация венозных сосудов под влиянием бактериальных токсинов, выключение вследствие этого из кровотока большого количества крови и падение объема циркулирующей крови;

развитие ДВС-синдрома и нарушения в системе микроциркуляции, особенно в области паренхиматозных органов;

гипоксия органов и тканей, метаболический ацидоз.

При инфекционно-токсическом шоке нарушается функция жизненно важных органов, в первую очередь почек, печени, легких, головного мозга.

В клинической картине инфекционно-токсического шока различают три фазы (степени).

Ранняя фаза — соответствует массивному воздействию на организм инфекционных токсинов. Основные проявления ранней фазы инфекционно-токсического шока следующие:

резко выраженная симптоматика интоксикационного синдрома (высокая температура тела, потрясающие ознобы, боли в мышцах, полиартралгии, головная боль, профузная потливость, изменения психического состояния — подавленность или, напротив, возбуждение, беспокойство);

кожа обычной окраски, теплая, однако у некоторых больных может отмечаться бледность и похолодание кожи, реже — гиперемия;

умеренно выраженная одышка;

пульс учащенный, сниженного наполнения;

небольшое снижение систолического артериального давления, диастолическое давление остается нормальным или даже несколько повышается;

тахикардия, приглушенность сердечных тонов;

снижение диуреза — наиболее характерный и постоянный признак инфекционно-токсического шока.

Таким образом, ранняя фаза инфекционно-токсического шока протекает без резко выраженных нарушений гемодинамики и может быть не диагностирована, так как на первый план выступает клиника тяжелого течения самой пневмонии.

Фаза выраженного шока — развивается по мере прогрессирования гемодинамических и метаболических нарушений. Основными симптомами этой стадии являются:

падение температуры тела, иногда до величин ниже нормальных; исчезает озноб;

изменения кожи — она становится бледной, влажной, холодной, особенно холодная кожа в области кистей и стоп;

спадение периферических подкожных вен;

изменения со стороны сердечно-сосудистой системы — частый пульс (120-140 в минуту), слабого наполнения, нередко аритмичный; глухость сердечных тонов; выраженное падение артериального давления (систолическое ниже 90 мм рт.ст., пульсовое — 15-20 мм рт.ст.; на ЭКГ — признаки диффузных гипоксических изменений;

выраженная одышка (число дыханий в минуту до 40-50), ощущение нехватки воздуха, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, дыхание поверхностное;

изменения со стороны желудочнокишечного тракта — тошнота, рвота, диарея нередко с болями по всему животу, возможно развитие клиники желудочнокишечного кровотечения;

нарушение функции центральной нервной системы в виде выраженного беспокойства или, напротив, заторможенности, апатии;

нарушение функции почек — наиболее типичное и прогностически значимое проявление инфекционно-токсического шока. Поражение почек характеризуется олигурией, сменяющейся анурией; развитием азотемии (в крови повышается содержание мочевины, креатинина); электролитным дисбалансом (гипокалиемия); нарушением кислотно-щелочного равновесия (декомпенсированный метаболический ацидоз).

Поздняя фаза инфекционно-токсического шока — наиболее тяжелая стадия, характеризующаяся резким усилением всех клинических проявлений, изложенных выше. Основные симптомы этой фазы:

тяжелое поражение центральной нервной системы — больные находятся в состоянии сопора, возможно развитие комы;

выраженный акроцианоз, появление цианотичных пятен вокруг суставов, на коже туловища;

кожа холодная, землисто-серого цвета;

снижение температуры тела ниже 36°С;

нитевидный, аритмичный, учащенный пульс;

тахикардия, глухость сердечный тонов, аритмия;

выраженная одышка; нарушение ритма дыхания;

повторные желудочнокишечные кровотечения, непроизвольная дефекация;

анурия, усугубление симптомов почечной недостаточности.

Важнейшими лабораторными показателями, которые отражают состояние гомеостаза и должны обязательно проверяться при инфекционно-токсическом шоке, являются:

определение парциального давления кислорода и углекислого газа в крови;

определение показателей кислотнощелочного равновесия. Для инфекционно-токсического шока характерно развитие метаболического ацидоза;

биохимический анализ крови — характерно повышение содержания билирубина, аминотрансфераз и снижение уровня альбумина (как отражение нарушения функциональной способности печени); увеличение содержания креатинина, мочевины, калия (проявления почечной недостаточности);

определение показателей гемостаза. Для инфекционно-токсического шока характерно развитие ДВС-синдрома. В начальной фазе шока возможно повышение активности свертывающей системы крови, в фазе выраженного шока нарастает коагулопатия потребления, уменьшается количество тромбоцитов, снижается уровень фибриногена, активность II, V, VIII, XII факторов свертывания.

Инфекционно-токсический шок – довольно редкое, но во многих случаях потенциально смертельное заболевание, вызванное бактериальными токсинами. В зависимости от ситуации разнообразные токсины могут провоцировать это осложнение. Основными возбудителями, его вызывающими, являются золотистый стафилококк (S. aureus), S. pyogenes и S. pneumoniae.

Золотистый стафилококк — инфекционный возбудитель, который провоцирует многочисленные болезни: от инфекций на коже до угрожающих жизни пневмоний и синдрома токсического шока. Экзотоксины S. aureus – особые белки-суперантигены, играющие важную роль в патогенезе бактерии. Применяемые при инфекционной пневмонии антибиотики подавляют рост микроорганизма, но часто не обеспечивают никакой защиты от экзотоксинов стафилококка.

S. pneumoniae и S. pyogenes — группа грамположительных бактерий, являющихся причиной пневмонии, менингита, эндокардита и некротического фасциита, что часто сопровождается инфекционно-токсическим шоком и симптомами полиорганной недостаточности.

Токсический шок может поразить любого, у кого есть стафилококковая или стрептококковая инфекция. Этому опасному осложнению наиболее подвержены пациенты с:

• пневмонией;
• абсцессом;
• инфекцией кожи;
• остеомиелитом.

Фото с ru.wikipedia.org. Золотистый стафилококк.

Симптомы инфекционно-токсического шока

Согласно данным Центра по контролю заболеваний (CDC) симптомы недуга очень разнообразны и сходны с другими инфекциями. Общие симптомы для синдрома, вызванного стрептококком и стафилококком, таковы:

1. Температура выше 38.9°C.
2. Головная боль.
3. Усталость.
4. Красная сыпь, покрывающая почти все тело.
5. Шелушение кожи на ладонях и подошвах, которое появляется спустя 1-2 недели после проявления симптомов.
6. Низкое артериальное давление (

Патогенез тяжелого отравления

Бактериемия при воспалении легких – это присутствие патогенных бактерий в крови. В норме кровь стерильна, поэтому наличие возбудителей (особенно тех, что вызвали инфекцию в легких) является тревожным сигналом.

Попадание бактерий при пневмонии в кровоток возможно через легкие или при разнообразных медицинских манипуляциях (катетеры, чужеродные тела, что вводят в вены или артерии).

Низкое артериальное давление при токсическом шоке опасно тем, что внутренние органы плохо снабжаются кровью, что ведет к их дисфункции. Особенно опасно такое состояние для маленьких детей, пожилых пациентов и больных с ослабленной иммунной системой.