Хронический бронхит клинические рекомендации Хронический бронхит – это одно из самых распространенных заболеваний дыхательной системы, связанное с воспалительным процессом в бронхах. Клинические рекомендации при этой патологии зависят от степени поражения бронхиальной стенки и перибронхиальной ткани. Ремиссии заболевания чередуются с обострениями, которые могут возникать несколько раз в году. Основным симптомом при бронхите является мучительный кашель, сопровождаемый одышкой и выделением мокроты. Заболеванию в той или иной степени подвержены около 6% взрослого населения. Определение и классификация Хроническим бронхитом называется воспаление бронхов, прогрессирующее или вялотекущее. Хронической формой считается, если кашель у пациента наблюдается от 3 месяцев в году, на протяжении более 2 лет, при отсутствии других патологий, которые имеют схожие симптомы. Заболевание выражается в необратимых функциональных изменениях слизистой оболочки легких. Происходит нарушение механизма секреции и очистки бронхиальной слизи. В бронхах возникает утолщение и склеротизация стенок, иммунитет органа угнетается. Патологию принято различать на 4 вида: обструктивный; необструктивный; гнойный; гнойно-обструктивный. Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра, патология делится на следующие категории. Хронический бронхит, код по мкб 10: J40 – Катаральный бронхит, не аллергического, астматического или химического происхождения. J41 – Простой хронический вид, проявляющийся кашлем со слизисто-гнойными мокротами. J42 – Хронический бронхит, трахеит и трахеобронхит без уточненной этиологии. Симптомы заболевания Бронхит во время ремиссии абсолютно не заразен, даже если сопровождается катаральным выделением мокроты. Однако, при обострении, в органах дыхания больного присутствует вирусная или бактериальная инфекция. Заболевание в фазе обострения проявляется систематическим кашлем с выделением мокроты. Дополнительные признаки болезни таковы: общая слабость и снижение трудоспособности; одышка при минимальных физических нагрузках; заметные хрипы в бронхах; повышенное потоотделение; головные боли и головокружение. При проявлении приведенных симптомов можно говорить о наличии рассматриваемой патологии. При этом на частый вопрос пациентов, может ли быть бронхит без температуры, можно ответить, что при хроническом бронхите повышения температуры не наблюдается. Данный симптом проявляется только при бронхите в острой форме, поскольку причиной в этом случае часто выступают вирусные инфекции. Появление одышки свидетельствует о наличии обструктивного синдрома. Для появления такого симптома, при типичном случае хронического катарального бронхита, необходимо многолетнее прогрессирование воспалительного процесса. Одышка характерна также для тех, у кого бронхит является последствием длительного курительного стажа. По характеру выделяемой при кашле мокроты можно определить наличие или отсутствие микробной флоры. При ее активизации, цвет мокроты приобретает зеленоватый оттенок и более высокую вязкость. Наличие мокроты при кашле – это основной фактор из того, чем отличается бронхит от пневмонии. Кроме того, при пневмонии всегда наблюдается резкое повышение температуры, потеря аппетита и общая интоксикация организма. Читайте также: При бронхите медовая лепешка Диагностика Установление диагноза требует проведения лабораторных исследований: общий анализ крови; биохимический анализ крови; анализ мочи; анализ мокроты. Для получения четкой картины заболевания применяются инструментальные исследования. Рентген грудной клетки позволяет получить снимок, на котором виден очаг заболевания. Фибробронхоскопия является точным эндоскопическим методом для получения информации о состоянии трахеобронхиального дерева. Позволяет выявить или исключить присутствие признаков туберкулеза или онкологии. Спирография применяется для проверки функциональности внешнего дыхания. Осложнения бронхита Последствия недуга можно разделить на две группы. Инфекционная. Вызванная прогрессированием основного заболевания. Все возможные осложнения представлены в таблице. Вид осложнения Патологии Инфекционный Пневмония; бронхиальная астма; бронхоэктазы Прогрессирующий Легочное сердце; эмфизема; легочная недостаточность; диффузный пневмосклероз Каждое из осложнений бронхита приносит достаточно весомый урон здоровью и снижает качество жизни, а некоторые из них могут привести к инвалидности. Причины заболевания Привести к возникновению хронического бронхита могут различные причины. Часто основным фактором называют простуду. Иногда это бывает именно так, но далеко не всегда. Можно ли гулять при бронхите ребенку зимой? Прогулки на свежем воздухе могут быть полезны, но при условии, что ребенку не будет холодно. Нежелательно выходить на улицу, если температура воздуха ниже -10 градусов. Также важно, чтобы не была повышена температура у самого ребенка. Дело в том, что дети чаще болеют бронхитом в острой форме, одним из симптомов которого является лихорадка. Причинами бронхита могут стать следующие факторы. Предрасположенность к бронхиту повышается при наличии следующих условий: снижение иммунитета, зачастую связанное с алкоголизмом; сильные переохлаждения; имеющиеся инфекционные заболевания (риниты, синуситы, ларингиты, трахеиты); затрудненное дыхание носом, произошедшее по причине полипов или повреждений носовой перегородки. Как вылечить бронхит с кашлем затяжной формы Терапия недуга включает в себя комплекс мероприятий. Для лечения пациенту назначается курс медикаментозной терапии. Читайте также: Приступ удушья при бронхиальной астме Вид медикаментов Препараты Примечания Антибиотики Рулид; Сумамед; препараты группы пенициллинов Назначаются только при гнойной и гнойно-катаральной форме Бронхолитики Беродуал; Атровент; Теофиллин; Сальбутамол Назначаются при симптомах обструкции Отхаркивающие Лазолван; АЦЦ; Бромгексин; Флуимуцил В качестве рефлекторных средств могут применяться сиропы подорожника и алтея Иммунные Т-активин; Тималин, витамины С и А Сильный иммунитет является залогом успешного лечения Гепатопротекторы Дарсил; Карсил; Гепатофит; экстракт расторопши Применяются для поддержания органа при продолжительном приеме других препаратов Схема лечения основана не только на приеме лекарств непосредственно от бронхита. Очень важно устранение первопричины, вызвавшей хронический бронхит. Клинические рекомендации курильщикам заключаются в отказе от пагубной привычки. Если имеется первичное заболевание, назначается курс для его лечения. Образ жизни при хроническом бронхите Изменения слизистой оболочки при хронической форме бронхита не имеют возможности полного восстановления. Поэтому для пациента так важно избегать обострений недуга. Что для этого нужно? Избегать сквозняков. Во время всеобщего всплеска ОРЗ носить специальные повязки. Укреплять иммунитет. Лечить даже незначительные признаки простуды или насморка. Отказаться от пагубных привычек. Очень полезны при данном заболевании различные физиопроцедуры. Банные процедуры являются отличным методом для наиболее успешного лечения. Жаркий воздух расширяет бронхиальные ткани, а при использовании веника происходит более эффективный вывод мокроты. Расширение мелких кровеносных сосудов обеспечивает более быстрое питание клеток, что является необходимым условием для их восстановления. Также баня полезна для снятия одышки и укрепления иммунитета. Для оздоровительной банной процедуры рекомендуется развешивать ароматные травяные пучки на стенах парной. С этой же целью используются эфирные масла, предпочтение при этом отдается пихтовым и эвкалиптовым. Общая информация Название протокола: Хронический бронхит Код протокола: Дата разработки протокола: 2013 год. Читайте также: Что делать если температура не спадает при ангине Категория пациентов: взрослые Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи Классификация Диагностика Дифференциальный диагноз Получить консультацию по медтуризму Лечение Особенности нозологической формы Основной возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты. Возраст˂65 лет, ОФВ1˃50%), без сопутствующих заболеваний, редкие обострения (˂ 4 в год) амоксициллин Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты; возраст ≥65 лет, выраженная обструкция (ОФВ1 амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/ сульбактам Постоянное отделение гнойной мокроты, частые обострения Ципрофлоксацин, цефепим, цефтазидим, левофлоксацин Имипенем, меропенем, цефоперазон/сульбактампиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам Обычно продолжительность антибиотикотерапии при обострении ХБ составляет 5-10 дней. *Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК. Читайте в новом номере ММА имени И.М. Сеченова Читайте также: Цефтриаксон при гнойной ангине Диагностика инфекционного обострения ХБ включает использование нижеперечисленных клинических, рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования больного: – клиническое исследование больного; – исследование бронхиальной проходимости (по данным ОФВ1); – рентгенологическое исследование грудной клетки (исключить пневмонию); – цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов); – окраска мокроты по Граму; – лабораторные исследования (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ); – бактериологическое исследование мокроты. Указанные методы позволяют, с одной стороны, исключить синдромно–сходные заболевания (пневмония, опухоли и др.), а с другой – определить тяжесть и тип обострения ХБ. Клиническая симптоматика обострений ХБ – увеличение количества отделяемой мокроты; – изменение характера мокроты (увеличение гнойности мокроты); – усиление клинических признаков бронхиальной обструкции; – декомпенсация сопутствующей патологи (сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет и др.); Каждый из указанных признаков может быть изолированным или сочетаться друг с другом, а также иметь различную степень выраженности, что характеризует тяжесть обострения и позволяет ориентировочно предположить этиологический спектр возбудителей. По некоторым данным, имеется связь между выделенными микроорганизмами и показателями бронхиальной проходимости у больных обострением хронического бронхита. По мере нарастания степени бронхиальной обструкции увеличивается доля грамотрицательных при уменьшени грамположительных микроорганизмов в мокроте больных обострением ХБ. В зависимости от количества имеющихся симптомов различают раз ные типы обострения хронического бронхита, что приобретает важное прогностическое значение и может определять тактику лечения больных обострением ХБ (табл. 1). При инфекционном обострении ХБ основным методом лечения является эмпирическая антибактериальная терапия (АТ). Доказано, что АТ способствует более быстрому купированию симптомов обострения ХБ, эрадикации этиологически значимых микроорганизмов, увеличению продолжительности ремиссии, снижению расходов, связанных с последующими обострениями ХБ [1,2,3,4]. Выбор антибактериального препарата при обострении ХБ При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать: – активность препарата против основных (наиболее вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного обострения заболевания; – учет вероятности антибиотикорезистентности в данной ситуации; – фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальный секрет, время полувыведения и т.д.); – отсутствие взаимодействия с другими медикаментами; – оптимальный режим дозирования; – минимальные побочные эффекты; Одним из ориентиров при эмпирической антибиотикотерапии (АТ) ХБ является клиническая ситуация, т.е. вариант обострения ХБ, тяжесть обострения, наличие и выраженность бронхиальной обструкции, различные факторы плохого ответа на АТ и т.д. Учет вышеуказанных факторов позволяет ориентировочно предположить этиологическую значимость того или иного микроорганизма в развитии обострения ХБ. Клиническая ситуация позволяет также оценить вероятность антибиотикорезистентности микроорганизмов у конкретного больного (пенициллинорезистентность пневмококков, продукция H. influenzae (лактамазы), что может быть одним из ориентиров при выборе первоначального антибиотика. Факторы риска пенициллинорезистентности пневмококков – Возраст до 7 лет и свыше 60 лет; – клинически значимая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, сахарный диабет, хронический алкоголизм, заболевания печени и почек); – частая и длительная предшествующая антибиотикотерапия; – частые госпитализации и пребывание в местах призрения (интернаты). Оптимальные фармакокинетические свойства антибиотика – Хорошее проникновение в мокроту и бронхиальный секрет; – хорошая биодоступность препарата; – длительный период полувыведения препарата; – отсутствие взаимодействия с другими медикаментами. В рандомизированном двойном слепом и двойном плацебо–контролируемом исследовании сравнивали эффективность и безопасность применения амоксициллина в дозе 1 г 2 раза в день (1 группа) и 0,5 г 3 раза в день (2 группа) у 395 больных обострением ХБ. Длительность лечения составляла 10 дней. Клиническая эффективность оценивалась на 3–5 день, 12–15 день и на 28–35 дни после окончания лечения. Среди ITT популяции (не полностью завершивших исследование) клиническая эффективность у больных 1 и 2 группа составляла 86,6% и 85,6% соответственно. В то же время в популяции РР (завершенность исследования согласно протоколу) – 89,1% и 92,6% соответственно. Клинический рецидив в популяциях ITT и РР отмечался у 14,2% и 13,4% в гр 1 и 12,6% и 13,7% во 2 группе. Статистическая обработка данных подтвердила сравнимую эффективность обоих режимов терапии. Бактериологическая эффективность в 1 и 2 группе cреди популяции ITT была отмечена у 76,2% и 73,7% [5]. Амоксициллин (Амосин®) переносится достаточно хорошо, за исключением случаев гиперчувствительности к бета–лактамным антибиотикам. Кроме того, у него практически отсутствует клинически значимое взаимодействие с другими медикаментами, назначаемыми больным ХБ как в связи с обострением, так и по поводу сопутствующей патологии. Факторы риска плохого ответа на АТ при обострении ХБ – Пожилой и старческий возраст; – выраженные нарушения бронхиальной проходимости; – развитие острой дыхательной недостаточности; – частые предшествующие обострения ХБ (более 4 раз в год); – характер возбудителя (антибиотикорезистентные штаммы, Ps. aeruginosa). Основные варианты обострения ХБ и тактика АТ Простой хронический бронхит: Простой хронический бронхит: – возраст больных менее 65 лет; – частота обострений менее 4 в год; – увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях; – ОФВ1 более 50% от должного; – основные этиологически значимые микроорганизмы: St. pneumoniae H. influenzae M. cattarhalis (возможна резистентность к b -лактамам). Антибиотики первого ряда: Аминопенициллины (амоксициллин (Амосин®)) 0,5 г х 3 раза внутрь, ампициллин 1,0 г х 4 раза в сутки внутрь). Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина (Амосин®) представлена в таблице 2. Тетрациклины (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки) могут использоваться в регионах с невысокой резистентностью пневмококка. Респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки). Осложненный хронический бронхит: – возраст старше 65 лет; – частота обострений более 4 раз в год; – увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях; – ОФВ1 менее 50% от должного; – частая сопутствующая патология; – более выраженные симптомы обострения; – основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и в 1 группе + St. aureus + грамотрицательная флора (K. pneumoniae), частая резистентность к b -лактамам. Антибиотики первого ряда: Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в). Хроническая гнойный бронхит: – постоянное выделение гнойной мокроты; – частая сопутствующая патология; – частое наличие бронхоэктазов; – тяжелая симптоматика обострения, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности; – основные этиологически значимые микроорагинизмы: те же, что и во 2 группе + Enterobactericae, P. aeruginosa. Антибиотики первого ряда: Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтазидим 2 г х 2–3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в); Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки). Цефалоспорины 4 поколения ( цефепим 2 г х 2 раза в сутки в/в); Антисинегнойные пенициллины (пиперациллин 2,5 г х 3 раза в сутки в/в, тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г х 3 раза в сутки в/в); Меропенем 0,5 г х 3 раза в сутки в/в. В большинстве случаев обострений ХБ антибиотики следует назначать внутрь. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются: – нарушения со стороны желудочно–кишечного тракта; – тяжелое обострение заболевания ХБ; – необходимость в ИВЛ; – низкая биодоступность перорального антибиотика; Длительность АТ при обострениях ХБ составляет 5–7 дней. Доказано, что 5–дневные курсы лечения оказываются не менее эффективными, чем более продолжительное применение антибиотиков [6,7,8]. В случаях отсутствия эффекта от применения антибиотиков первого ряда проводится бактериологическое исследование мокроты или БАЛЖ и назначаются альтернативные препараты с учетом чувствительности выявленного возбудителя. При оценке эффективности АТ обострений ХБ основными критериями являются: – непосредственный клинический эффект (темпы регрессии клинических симптомов обострения, динамика показателей бронхиальной проходимости; – бактериологическая эффективность (достижение и сроки эрадикации этиологически значимого микроорганизма); – отдаленный эффект (длительность ремиссии, частота и выраженность последующих обострений, госпитализация, потребность в антибиотиках); – фармакоэкономический эффект с учетом показателя стоимость препарата/эффективность лечения. В таблице 3 приведены основные характеристики пероральных антибиотиков, использующихся для лечения обострений ХБ. 1 Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106; 196–204 2 Allegra L,Grassi C, Grossi E, Pozzi E. Ruolo degli antidiotici nel trattamento delle riacutizza della bronchite cronica. Ital.J.Chest Dis. 1991; 45; 138–48 3 Saint S, Bent S, Vittinghof E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta–analisis. JAMA. 1995; 273; 957–960 4. Р Adams S.G, Melo J.,Luther M., Anzueto A. – Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest, 2000, 117, 1345–1352 5. Georgopoulos A.,Borek M.,Ridi W. – Randomised, double–blind,double–dummy study comparing the efficacy and safety of amoxycillin 1g bd with amoxycillin 500 mg tds in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis JAC 2001,47, 67–76 6. Langan С., Clecner В., Cazzola C.M., et al. Short–course cefuroxime axetil therapy in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Int J Clin Pract 1998; 52:289–97.), 7. Wasilewski M.M., Johns D., Sides G.D. Five–day dirithromycin therapy is as effective as 7–day erythromycin therapy for acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 43:541–8. 8. Hoepelman I.M., Mollers M.J., van Schie M.H., et al. A short (3–day) coarse of azithromycin tablets versus a 10–day course of amoxycillin–clavulanic acid (co–amoxiclav) in the treatment of adults with lower respiratory tract infections and the effect on long–term outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9:141–6.) 9. R.G. Masterton, C.J. Burley, . Randomized, Double–Blind Study Comparing 5– and 7–Day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis International Journal of Antimicrobial Agents 2001;18:503–13.) 10.Wilson R., Kubin R., Ballin I., et al. Five day moxifloxacin therapy compared with 7 day clarithromycin therapy for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 44:501–13 )
